Inkomstförfrågan för avgifter inom sektor stöd och omsorg

Här kan du via vår e-tjänst lägga till inkomstuppgifter.

Så här fyller du i Inkomstförfrågan

1. Personuppgifter

Här fyller du personuppgifter för dig och eventuell närstående.

 

2. Minderåriga barn

Här anger du hur stor del av tiden barnet eller barnen bor hos dig och om du har delad vårdnad av ditt eller dina barn.

Ange även hur mycket du betalar eller erhåller i underhållsbidrag eller underhållsstöd.

Vid utrymmesbrist, skriv under Övriga upplysningar.

 

3. Inkomster

Inkomstredovisning – du kryssar i denna rutan om du vill redovisa dina inkomster vilket innebär att din avgift inkomstprövas.
Maxavgift – Du kryssar i denna rutan om du inte vill redovisa dina inkomster eller tror att du ändå kommer upp i maxavgift. Det innebär att du betalar maxavgift utifrån din nivå och avgiften inkomstprövas inte.

Väljer du inkomstredovisning och undertecknar blanketten samtycker du även till att dina uppgifter registreras och att vi får hämta uppgifter från Pensionsmyndigheten/Försäkringskassan.

Följande uppgifter behöver du inte lämna in då vi får dessa uppgifter från ansvarig myndighet:

•                          Allmän pension,

•                          änkepension,

•                          bostadstillägg eller bostadsbidrag,

•                          aktivitetsersättning,

•                          sjukpenning,

•                          sjukersättning och vårdbidrag,

•                          livränta från Försäkringskassan/Pensionsmyndigheten.

Inkomster före skatt:

Tjänstepension: stryk under vilken pension det gäller.

Övrig pension: specificera vad.

Försörjningsstöd: kryssa i rutan om du erhåller försörjningsstöd. Belopp behöver inte anges.

Övriga inkomster: specificera vilken sorts inkomst och om den är skattepliktig eller inte.

AFA ska tas med, men inte AGS för sjukfall efter 1991. Habilitetsersättning ska inte anges.

Ränta på kapital, utdelning på fonder, aktier eller obligationer m.m. ska anges i kr/år före skatt från föregående år. Schablonintäkt ska inte anges.

Utländsk pension ska anges i svenska kronor/månad efter skatt.

Uthyrning av bostad efter skatt.

 

4. Bostadskostnad

Här kryssar du i hur du bor samt fyller i bostadskostnad och ev. räntor. Ange hela gemensamma bostadskostnaden.

För makar och sambor som bor på olika adresser ska bådas boendekostnad fyllas i.

Är hushållselen medräknad i din elkostnad var vänlig ange detta under övriga upplysningar.

För hyresrätt, bostadsrätt och radhus ska värme och vatten och avlopp inkluderas i hyran eller avgift.

För bostadsrätt och radhus ska även eventuella räntekostnader för bolån anges (ange endast lån för bostaden.)

För villa ska eventuella räntekostnader för bolån anges (ange endast lån för bostaden.)

För jordbruksfastighet ska eventuella räntekostnader för bostaden anges (ange endast lån för bostaden.)

 

5. God man/arbetsresor

Här fyller du i god mans kostnad (senaste uppgiften) och arbetsresor för sökande.

 

6. Övriga val

Annan mottagare av: Här fyller du i om dokument gällande avgifter ska gå till någon annan exempelvis god man, förvaltare eller anhörig.

Samlingsfaktura: Om ni som makar, eller sambor önskar få allt samlat på en faktura kryssa i detta val.

Autogiroansökan: Om du önskar att autogiroblankett skickas hem kryssa i detta val.

 

7. Övriga upplysningar

Här fyller du i om du har varaktiga merkostnader som inte ingår i minimibeloppet.

Dessa kostnader måste vara varaktiga mer än 6 månader och överstiga 300 kr/månad.

 

8. Underskrift

Fyll i datum och skriv under med din namnteckning alternativt anhörig, god man eller förvaltares namnteckning samt dennes telefonnummer.

Har du valt inkomstredovisning samtycker du även till inkomsthämtning från Pensionsmyndigheten/Försäkringskassan.

 

Skriv ut blanketten och skicka in blanketten till

Avgiftshandläggare
Biståndsavdelningen
Drottninggatan 1
542 86 Mariestad